Krop & Sind
Illustration: Maiken Jyndevad Stenvang

Ny indsigt i kroniske rygsmerter ændrer behandlingen radikalt

Ondt i ryggen er en af de hyppigste årsager til sygefravær. Nu viser forskning, at smerterne hos langt de fleste kommer fra et over-sensitivt nervesystem og ikke i så høj grad fra selve ryggen. Dermed skal behandlingen ændres: I centrum står nu god patientinformation og let og billig adgang til fysioterapeut og kiropraktor. Det kan sundhedssystemet ikke leve op til endnu.

Krop & Sind
Illustration: Maiken Jyndevad Stenvang

De fleste har prøvet at have ondt i ryggen. Vi krabber os rundt som oldinge i nogle dage, og så går det over af sig selv, måske med hjælp fra nogle smertestillende piller og et besøg hos kiropraktoren eller fysioterapeuten.

Men for nogle bliver rygsmerterne langvarige eller tilbagevendende, så de præger hele livet. Ondt i ryggen er den hyppigste årsag til, at folk ikke kan fortsætte med at arbejde, og at de ikke kan leve det liv, de gerne vil, i fritiden. Resultatet er nedsat indkomst, nedsat social status og nedsat livskvalitet.

Nu viser dansk og international forskning, at den gængse opfattelse af, hvad der forårsager rygsmerterne, måske er forkert. Mange almindelige rygsmerter kommer nok oprindeligt fra ryggen, men forandringer i nervesystemet ser ud til at spille en stor rolle hos dem, hvor smerterne varer ved, eller hvor de let og hyppigt kommer tilbage.

Den viden kan få enorm betydning, både for den enkelte og for samfundsøkonomien. For kroniske rygsmerter er en af de diagnoser, der bidrager mest til sygdomsbyrden både i Danmark og i hele verden. ’Sygdomsbyrden’ er et begreb, der både indregner, hvor mange, der er ramt, og hvilken byrde sygdommen udgør for den enkeltes hverdag. Kræft, hjertekarsygdom, KOL, diabetes, depression og andre vidt udbredte sygdomme blegner ved siden af kroniske rygsmerter.  

For eksempel står rygsmerter for 13,4 pct. af alle sygedage blandt erhvervsaktive personer på 16-64 år, viser Sundhedsstyrelsens rapport Sygdomsbyrden i Danmark 2022. Og hele 38 pct. af alle nytilkendte førtidspensioner skyldes rygsmerter. Ser man alene på langtidssygefravær, står der kroniske rygsmerter bag hver fjerde.

Fakta om lænderygsmerter

Rapporten Sygdomsbyrden i Danmark 2022 er bygget på opgørelser fra 2017. Den viser, at 970.289 personer levede med lænderygsmerter i 2017, og at lænderygsmerter var skyld i:

  • 2.354 dødsfald årligt blandt personer på 30 år og derover, svarende til 4,4 pct. af alle dødsfald.
  • 10,2 pct. af de planlagte og og 9,2 pct. af de akutte somatiske indlæggelser.
  • 8,2 pct. af de planlagte ambulante hospitalskontakter og 6,0 pct. af de akutte skyldtes lænderygsmerter
  • 7,5 pct. af alle kontakter til den praktiserende læge skyldtes lænderygsmerter – i alt 3.571.907 kontakter.
  • 20,8 pct. af alle kontakter til fysioterapeut og kiropraktor skyldtes lænderygsmerter, i alt 1.035.510 kontakter.
  • 13,4 pct. af alle sygedage blandt erhvervsaktive personer i alderen 16-64 år, i alt 2.907.486 sygedage.
  • 38,1 pct. af alle nytilkendte førtidspensioner, i alt 4.154 personer.
  • 7.132,0 mio. kr. i ekstra omkostninger i sundhedsvæsenet til behandling, pleje og medicin.
  • 21.011,7 mio. i ekstra omkostninger til tabt produktion på grund af fravær fra arbejdsmarkedet og tidlig død. Der er en social ulighed, så den ekstra byrde stiger med kortere uddannelse.

Kilde: Sygdomsbyrden i Danmark 2022

Et kursskifte er i gang

Professor Jan Hartvigsen er forskningsleder ved Center for Sundhed i Muskler og Led på Syddansk Universitet - et forskningscenter, der ligger i top 5 på verdensplan, når det kommer til forskning i rygsmerter. Han samarbejder netop nu med WHO om at skrive de første internationale retningslinjer for behandling af kroniske rygsmerter. 

”Vi har fået en ny viden, som vender op og ned på det, vi troede var rigtigt om ondt i ryggen. Det er et paradigmeskifte, og det betyder, at vi nu får meget bedre muligheder for at hjælpe patienterne,” siger han.

”Hidtil har vi i den bedste mening sygeliggjort alt for mange patienter ved at fortælle dem, at deres kroniske rygsmerter skyldtes skævheder, slidgigt eller andet i selve ryggen, og så har vi givet dem medicin og fortalt, at de skulle være meget forsigtige med at bruge den sårbare ryg. Men det viser sig, at de fleste har godt af at blive ved med at bruge ryggen,” siger han.

Den nye indsigt i årsagerne til kroniske rygsmerter vil føre til markante ændringer i behandlingen. Der bliver større behov for, at patienterne kan komme til fysioterapeut, kiropraktor og måske psykolog. Til gengæld kan den medicinske behandling og antallet af rygscanninger neddrosles – op mod halvdelen af alle rygscanninger er sandsynligvis overflødige, viser undersøgelser. Det vender vi tilbage til.

Nerverne giver smerter, ikke selve ryggen

Når en person tager til lægen med ondt i ryggen – og det sker tit, for rygsmerter er skyld i knap 3,6 million lægekontakter hos praktiserende læge om året, svarende til 7,5 pct. af alle lægekontakter – så vil lægen ofte ordinere smertestillende medicin og måske henvise til røntgen eller scanning.

Måske viser scanningen, at personen har en skævhed i ryggen, slidgigt i ryghvirvlerne, eller at benene ikke er lige lange.

”Men sagen er, at dét ikke er årsag til smerterne, i hvert fald ikke hos det store flertal, der har ’uspecifikke rygsmerter’. Det gælder mere end ni ud af ti, der har ondt i ryggen,” siger Jan Hartvigsen og henviser til en statusartikel om rygsmerter i The Lancet).

”Smerterne skyldes sjældent, at noget er skævt eller sidder forkert i ryggen. Blandt raske mennesker er der nemlig lige så mange med skæve rygge, slidgigt i ryghvirvlerne og ulige længde på benene - de har bare ikke ondt i ryggen. Det er kort og godt normal anatomi, at vi ikke er fuldstændigt lige alle steder, og det er normalt, at vi får slidgigt med alderen. Det fører ikke nødvendigvis til smerter,” forklarer han.

I stedet har forskerne opdaget, at personer med kroniske rygsmerter kan have nogle forandringer i nervesystemet og i hjernen. Der foregår en sensibilisering af nervesystemet. Jan Hartvigsen sammenligner det med, når en popsang kværner løs i hovedet: Til sidst er det sådan, at hvis blot du hører den første tone, så går sangen i gang. På samme måde med smerterne.

”Hjernen bliver ekstra følsom over for alarmer fra nervesystemet. Det er noget fysiologisk, der sker - det er ikke psykisk. Vi kan se ændringerne på hjernescanninger. Hos nogle patienter er resultatet, at blot man rører let ved en skulder, siger de ’Av, av’, og det er en helt reel smerte. Men det er ikke en skade i muskler eller led,” siger han.

Smerterne skyldes altså ikke altid forholdene i ryggen, men kan skyldes et overfølsomt nervesystem. Det er en helt ny forståelse af kroniske rygsmerter.

”Skal man hjælpe patienterne, er det vigtigt, at de får den korrekte information, også om det, der foregår i nervesystemet. For alene dét at få den korrekte information og gode råd om, hvordan man kan påvirke nervesystemet, hjælper faktisk på smerterne,” forklarer Jan Hartvigsen.

Forskerne ved ikke præcist, hvor mange der har disse sensibiliseringer i nervesystemet. Det er ikke undersøgt i store forskningsprojekter endnu. Men de ved, at det er en udbredt mekanisme ved vedvarende og tilbagevendende uspecifikke smerter.

Det vil altså sige, at hvis en person får en decideret skade, for eksempel en diskusprolaps, kan det gøre ondt – men faktisk ikke hos alle. Og man behøver ikke at have en fysisk skade i ryggen, for at have langvarige rygsmerter. Her er det sandsynligt, at ændringer i nervesystemet og den måde, vi reagerer på smerter, er vigtigere end ryggens fysik.

Overflødige rygscanninger

Den nye viden om, at nervesystemet er en central komponent i kroniske rygsmerter, betyder, at man kan sætte spørgsmålstegn ved værdien af rygscanninger, påpeger Jan Hartvigsen.

Syddansk Universitets og den internationale forskning viser, at op mod halvdelen af alle rygscanninger er overflødige, måske endda mere. Scanningerne giver ikke den information, der kan føre til, at patienten får den rette behandling, og hos de fleste patienter giver scanningerne heller ikke information om prognosen, altså om, hvordan det vil gå i fremtiden. (Læs mere: Danske Patienter og Lægevidenskabelige Selskabers Vælg Klogt om rygscanninger)

Kun i særlige tilfælde er en rygscanning vigtig, fortæller Jan Hartvigsen. Hvis man for eksempel overvejer en rygoperation, er scanningen en vigtig forberedelse. Den er også vigtig, hvis der er mistanke om en alvorlig underliggende sygdom som den sjældne rygsøjlegigt eller en kræftsvulst. Men for det store flertal er det ikke nødvendigt at scanne.

En enkelt rygscanning koster 3-4.000 kr – penge, der kunne bruges bedre. Men det er ikke kun på grund af økonomien, vi bør undlade at lave overflødige rygscanninger. Det viser sig nemlig, at de patienter, der får en rygscanning tidligt i forløbet, får dårligere resultat af behandlingen på længere sigt end dem, der ikke får en rygscanning.

”Det kan hænge sammen med, at patienterne bliver lidt skræmte over at få et scanningssvar, der måske viser, at de har slidgigt omkring bruskskiverne i ryggen, eller at ryggen er skæv. Resultatet er, at de tager mere medicin og bevæger sig mindre, end de ellers ville gøre. De rygscannede har sværere ved at blive raske end dem, der ikke scannes, selv om deres udgangspunkt var det samme,” forklarer Jan Hartvigsen.

Her er tale om en omvendt placebo-effekt, ’nosebo’: Man tilfører noget, der ikke i sig selv giver en effekt, men der opstår et negativt resultat, uden at det er tilsigtet. 

Behandlingen: Viden og tryghed er central

Fremtidens behandling af kroniske rygsmerter kommer ifølge Jan Hartvigsen til at fokusere på god patientinformation, rygøvelser og eventuel massage, manipulation af muskler og led - og også forløb, der hjælper patienten med at blive bedre til at leve et godt liv med smerterne. Man kan altså gøre meget selv for at lære at håndtere smerterne og fortsætte med at gå på arbejde. Det vil dog ofte kræve, at pårørende og arbejdsplads bliver involveret.

Smertestillende piller står langt nede på listen – og anbefalingen bliver, at de kun bruges med omtanke og kortvarigt, fortæller han.

”Patientuddannelse og viden er helt central. Vi har undersøgelser, der viser, at hvis patienten forstår, at ryggen godt kan gøre ondt, selv om den ikke er skadet, og at en del af årsagen til smerterne ligger i nervesystemet - så klarer patienten sig bedre. Den viden dæmper smertealarmen, så der bliver færre smerter,” fortæller han og henviser til en forskningsartikel, der udkommer i The Lancet i starten af maj 2023.

Tryghed er i det hele taget vigtig for behandlingen, påpeger han.

”Patienter, der er opskræmte og utrygge ved første konsultation hos lægen, viser stærkere symptomer, end de burde i forhold til de degenerative forandringer, der kan ses på scanningen. Utryghed bidrager til smertealarmen, så den bliver mere aktiv - utrygheden betyder simpelthen mere for patienternes smerteniveau og for deres chancer for at få det bedre end det, vi ser på scanningerne.”

Det er de færreste med kronisk ondt i ryggen, der helt vil kunne lægge smerterne bag sig. Men de fleste kan lære at leve et godt og aktivt liv, selv om de har smerter. Og dét er vigtigt og positivt, påpeger Jan Hartvigsen.

Anbefalingerne for behandlingen er så vidt muligt at fortsætte med at gå på arbejde, fortsætte med at bevæge sig, at spise og sove sundt og tilstrækkeligt, at undgå stress, og måske at lære at fokusere anderledes på smerterne via for eksempel mindfulness eller meditation.

Når smerterne blusser op, kan man opsøge den behandling, som man har erfaring med hjælper. Det kan være nogle manipulationer til ryggen eller nogle træningsøvelser. Her er der ikke ét råd, der passer til alle, forklarer Jan Hartvigsen.

”For dem, der har kronisk ondt i ryggen, handler det om at lære, hvornår smerterne blusser op, og at vide, hvad man så skal gøre. Og for dem, der har fået akut ondt i ryggen, er det vigtigste, at smerterne ikke bliver kroniske,” siger han.

Fysioterapi og kiropraktik bør være billigere

Det er især personer med hårdt fysisk arbejde, der rammes af kroniske rygsmerter. Håndværkeren, vejarbejderen, sosu-assistenten eller rengøringsassistenten. Altså dem, der har de korteste uddannelser og de laveste lønninger. Kontorfolket, der sidder meget ned, har faktisk den laveste risiko for kroniske rygsmerter.

Men en effektiv behandling af lænderygsmerter - den lidelse, der fylder mest i sygdomsbyrden både herhjemme og internationalt - er ikke gratis. Dermed rammer byrden ulige – og ulighed i sundhed er en nød, vi ikke har knækket.

”Alle kan få en henvisning til en rygscanning gratis, og smertestillende medicin er billig i Danmark. Men hvis man vil til fysioterapeut, kiropraktor eller psykolog for at få hjælp til at håndtere rygsmerter, så er der ofte en stor egenbetaling. Det betyder, at behandlingen kun er for dem, der har penge eller en sundhedsforsikring. Vores sundhedssystem er ikke indrettet til at tage højde for den nye viden, vi har fået om kroniske rygsmerter,” siger Jan Hartvigsen.

”Vi har et evidensbaseret sundhedsvæsen, så vi må rette ind efter de her nye forskningsresultater og gøre det billigere at komme til fysioterapeut, kiropraktor eller psykolog med kroniske rygsmerter,” mener han.

Han tilføjer, at store, velgennemførte undersøgelser viser, at det gør en forskel, hvis patienterne nemt og gratis kan få adgang til fagfolk, der hjælper med øvelser, manipulation eller massage.

”Behandlingen i sig selv er billig for samfundet og lettilgængelig. Det er ikke et højteknologisk gennembrud, vi står med – det er nærmest et lavteknologisk,” siger han.

Jan Hartvigsen peger på, at markedet for sundhedsforsikringer viser, at det offentlige sundhedsvæsen ikke har tilstrækkeligt gode tilbud, når det kommer til fysioterapeut-, kiropraktor- og psykologhjælp. Det er behandlinger, der typisk dækkes af private sundhedsforsikringer, netop fordi de offentlige tilbud er utilstrækkelige.

I perioden 1990-2015 steg antallet af mennesker med kroniske rygsmerter, der påvirker personen psykologisk og socialt og nedsætter evnen til at leve det liv, man gerne vil, med mere end 50 pct. Men stigningen er toppet, viser Syddansk Universitets fremskrivninger. Der vil blive ca. 10 pct. flere frem mod 2050, og det skyldes primært, at vi bliver flere ældre.

Internationalt er der dog en stor stigning i gang på mere end 50 pct. frem til 2050, særligt i Asien, Mellemøsten, Sydamerika og Afrika, viser fremskrivninger i The Lancet.

BIOGRAFIER

Journalist og redaktør, Vid&Sans
Journalist og redaktør hos Vid&Sans med fagområdet 'bevægelse og bevægelser': Idræt og motion, sundhed i krop og sind, foreninger, demokrati og civilsamfund.
Professor, Syddansk Universitet
Professor og forskningsleder, Center for Sundhed i Muskler og Led, Syddansk Universitet. Har en baggrund som kiropraktor, men skrev i år 2000 ph.d. om rygsmerter og har forsket i området lige siden. Jan Hartvigsen er i dag rangeret blandt verdens mest fremtrædende rygforskere og er medlem af mange danske og internationale arbejdsgrupper, for eksempel styregruppen i Det Nationale Netværk for Sundhed i Muskler og Led og gruppen bag WHO’s kommende internationale retningslinjer for behandling af rygsmerter.

ANBEFALET TIL DIG

Menu