Sådan kan man reducere tvang i psykiatrien

Tvang er psykiatriens smertensbarn. Hver dag er der psykiatriske patienter, der overmandes af ansatte, spændes fast til sengen eller får en akut beroligende sprøjte mod deres vilje.

Det er veldokumenteret, at tvang har negative konsekvenser for patienterne. Men trods et stærkt politisk ønske om at nedbringe tvang og et konkret mål om at reducere bæltefikseringer til det halve i 2020, er det endnu ikke lykkedes. Samlet set blev flere psykiatriske patienter udsat for tvang i 2020 end i 2014, viser en rapport fra Sundhedsstyrelsen.

Men forskerne ved faktisk en del om, hvad der kan nedbringe brugen af tvang.

Et forskningsprojekt, der blev gennemført i 2017-18 på Aarhus Universitetshospital, viser f.eks., at forskellige former for fysioterapi til maniske patienter kan halvere brugen af bæltefikseringer.

Og ifølge professor Frederik A. Gildberg, der står i spidsen for programmet ’Reduktion af tvang’ på Retspsykiatrisk Forskningsenhed Middelfart i Region Syddanmark, er der en lang række andre redskaber der kan have meget stor betydning, bl.a. forhåndsdialog med patienterne, øget opmærksomhed på sammensætningen af personaleteams og et ekstra fokus på, hvordan de ansatte agerer.

”Tvang er komplekst. Vi ser en del bevægelse i EU hvor man ønsker at afskaffe tvang, men hvad gør vi i stedet? Skal personalet have tillæg for at blive slået på? Skal man undlade at stoppe patienter, der vil tage livet af sig selv? Svaret er nej. Hvis tvang generelt skal nedbringes, kræver det fokuserede indsatser hele vejen rundt om patienter, pårørende og personale,” siger han. 

Halverede tvang med bl.a. ballstick-massage

Forskningsenheden mod Depression og Angst på Aarhus Universitetshospital gennemførte i 2017-18 et forsøg, hvor 170 maniske patienter på hospitalets psykiatriske afdeling blev tilbudt forskellige beroligende, fysioterapeutiske tiltag.

Ét af tilbuddene var massage med en ballstickbold. Det gav de maniske patienter så meget ro, at de ikke var til fare for sig selv eller andre, selv om de var i deres meste maniske fase. Når den orange, duppede bold trilles roligt over kroppens bagside, dæmper det den såkaldte arousal, altså hjernens ’vågenhed’, forklarer forskningsfysioterapeut Lene Nyboe, der stod i spidsen for projektet.

”Det afgørende var, at vi tilbød de dæmpende, kropslige tiltag, mens patienterne var i deres mest maniske fase. Tidligere har man ventet, til manien klingede af, for at skærme patienterne mod indtryk. Men når vi gav patienter, der var meget maniske, ballstick-massage eller andre kropslige tilbud, fik de mere ro i kroppen, og nogle fik sovet i nogle timer,” siger hun.

Hun fremhæver, at maniske patienter ofte er meget forpinte, fordi de ikke kan finde ro eller sove. Kun 10 af de 170 patienter sagde nej tak til at være med – størstedelen ville gerne prøve, om de kunne få hjælp til at bringes i en anden tilstand.

Fysioterapien, bl.a. boldmassagen, nedbragte antallet af bæltefikseringer af maniske patienter fra 17,5 pct. i 2015 og 19,2 pct. i 2016 til kun 9 pct. i 2017.

”Vi har sammenlignet resultaterne for de maniske patienter med dem, der har andre psykiatriske diagnoser, og dér fandt vi ikke samme nedgang i bæltefikseringer. Så vi kan sige med en vis sikkerhed, at det var de fysioterapeutiske tiltag, der gav reduktionen,” siger Lene Nyboe.

Efterfølgende er det blevet praksis på afdelingen at tilbyde fysioterapeutiske, beroligende tiltag, mens patienterne er på toppen af manien, f.eks. ballstick-massage.

Politikernes mål blev ikke nået

I 2014 indgik Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse en aftale med Danske Regioner om, at der skulle bruges væsentligt mindre tvang på de psykiatriske hospitaler, og at brugen af bæltefikseringer skulle halveres inden udgangen af 2020.

Det er ikke lykkedes. Tværtimod. Samlet set blev flere psykiatriske patienter udsat for tvang i 2020 end i 2014.

Og ifølge Sundhedsstyrelsens seneste opgørelse (perioden juli 2020 – juni 2021) er tvang i psykiatrien forsat stigende. Både anvendelsen af kortvarige bæltefiksering, tvangsmedicinering og fastholdelse er større end den foregående periode. Opgørelsen viser, at tvangen går ud over et mindre antal personer end tidligere – den enkelte udsættes altså for flere indgreb. Desuden udsættes et stigende antal børn og unge for tvang.

Hvorfor er det så svært at undgå tvang?

Når psykiatriske patienter bliver holdt fast eller spændt fast til sengen mod deres vilje, sker det i nødværge - eller det bør det i hvert fald. Der er ingen form for terapeutisk behandlingsaspekt i tvang, forklarer professor Frederik A. Gildberg.

Siden 2014 har han og forskningsgruppen fra Retspsykiatrisk Forskningsenhed Middelfart arbejdet med at udvikle et katalog af muligheder, som personalet på de psykiatriske afdelinger kan arbejde med for at bruge mindre tvang i hverdagen.

”Vi er faktisk nået et stykke vej i Danmark, og der bliver gjort meget i psykiatrien for at minimere tvang. Men tvang er komplekst: Hvis der bruges færre bæltefikseringer på en afdeling, har den måske et øget forbrug af beroligende medicin. Mindre tvang kan også vise sig at give flere voldssager mod personalet. Samtidig kan vi se, at brugen af tvang kan hænge sammen med manglen på ressourcer i sundhedssystemet. Typisk ligger der en vifte af forskellige årsager bag, hvis en afdeling ofte bruger tvang,” fortæller han.

Forsøg med bæltefri afdelinger indikerer, at bæltefikseringer næsten kan undgås, også uden at brugen af andre former for tvang stiger. Men det kræver, at der tilføres flere ressourcer i form af personale og penge.

Regler spænder ben for forskning i tvang

Forskerne løber ind i et alvorligt benspænd, når de arbejder med det psykiatriske område: I Danmark må patienter i psykiatrien, der er berørt af tvang, ikke deltage i sundhedsvidenskabelige forsøg.

I klinikken, altså på hospitalerne, må man gerne afprøve forskellige metoder, f.eks. dem, som Frederik A. Gildberg og hans retspsykiatriske forskningsteam er ved at samle i det nye katalog. Forskerne kan så lave en evaluering efterfølgende. Men forskerne kan ikke iværksætte et decideret interventionsprojekt blandt de sårbare psykiatriske patienter berørt af psykiatriloven.

”Det gør det svært at forske i, hvordan man kan undgå tvang, og det bør ændres. Psykisk sygdom sidestilles med et handicap, og deltagelse i forskning er en rettighed, som de psykiatriske patienter også bør have,” mener han.

Både sygdom og personale kan udgøre årsagen

Når en afdeling vil skrue ned for tvangsindgrebene, er det nødvendigt at se helt specifikt på forholdene på netop dét sted, påpeger Frederik A. Gildberg. Ud over kataloget er han i øjeblikket også ved at udvikle et redskab til at vise hvor problemet ligger på det specifikke afsnit .

Det er nemlig ikke altid kun patientens sygdom, f.eks. vrangforestillinger eller paranoia, der er årsagen til, at der må bruges tvang. Måske er patienten bare utilfreds og vred over den måde, personalet optræder på, eller personalet kan have svært ved at tackle voldsomme følelsesudbrud.

”Hvis der er mange unge på vagt samtidig, og der mangler en erfaren sygeplejerske, ser det ud til i nogle tilfælde være årsagen til, at der bruges mere tvang i visse perioder. Så er løsningen at sammensætte vagtholdene rigtigt. Så det er vigtigt, at vi kan differentiere indsatsen mere, end vi gør i dag,” siger Frederik A. Gildberg.

Samtidig viser forskningen fra hans enhed, at utryghed og frygt blandt personalet smitter. Hvis der er ansatte, som er utrygge ved en eller flere patienter, kan det påvirke deres kolleger og føre til øget brug af tvang.

”Personalet skal kunne lave en klinisk vurdering af, om de kan regne med, at patienten ikke slår. Det foregik tidligere helt usystematisk, men der findes instrumenter til det nu. Samtidig er det en overvejelse værd, om man skal personlighedsteste personalet på psykiatriske afdelinger, ligesom man gør, når man ansætter ledere i det offentlige” siger Frederik A. Gildberg.

”Afdelingerne skal undgå ”toxic staff”, som de bliver kaldt i forskningen: Ansatte, der ser patienterne som modstandere. Typisk har de selv været udsat for vold, og de er måske ved at brænde ud. Nogle retter meget på patienterne eller optræder meget konfronterende , og det kan fremprovokere situationer, der ender med, at patienten lægges i bælte,” forklarer han og tilføjer, at det formentlig gælder et fåtal af de ansatte.

God ide at involvere patienten

Et af de tiltag, der kan reducere tvang, er at arbejde med at skabe en terapeutisk alliance. At kende patienten godt og i en rolig stund at snakke med patienten om, hvad de skal gøre, når han eller hun bliver voldsom og potentielt farlig for sig selv eller andre.

”Der skal skabes en alliance om, at man gerne vil undgå at bruge tvang. Hvis patienten bliver meget ophidset, ved personalet mere om, hvordan de kan nedtrappe konflikten, og de kan minde patienten om deres aftale,” forklarer Frederik A. Gildberg.

Det har også en god virkning, når personalet vedvarende gøres opmærksom på, hvor ofte der bruges tvang på afdelingen. Det hjælper til at styrke indsatsen for at minimere tvang - og dét er der evidens for fra udlandet.

”Man skal huske, at patienten er altid den svageste part. Relationen bliver aldrig lige. Når man bruger tvang, går tilliden mellem patient og personale ofte i stykker, og det er skidt, for så har personalet ikke en relationel adgang til patienten- så er vi blevet hinandens modstandere, og en modstander er svær at hjælpe. Patienterne oplever tvang som et overgreb, og det kan være med til at traumatisere dem” siger han.

”Det er faktisk okay at blive vred. En vred patient skal personalet kunne tackle. Der er for det meste langt fra at udtrykke vrede og frustration til at gribe til vold – også hos psykisk sårbare mennesker.”