Sådan kan vi ændre på uligheden i sundhed

Selv om ulighed i sundhed gang på gang er blevet dokumenteret, er det stadig sådan, at personer med korte eller ingen uddannelse har flere år med sygdom og dør tidligere end personer med længere uddannelser.

Det er ikke lykkedes at komme uligheden til livs, og kortuddannede har flere langvarige sygdomme, smerter og ubehag, og de lider mere af søvnbesvær og nedtrykthed end personer med lange uddannelser, viser Den Nationale Sundhedsprofil 2021.

Men der er mange muligheder for at dæmme op for uligheden, hvis politikerne vil, påpeger to forskere, der har specialiseret sig i social ulighed i sundhed. Det kræver langsigtede, brede indsatser, der inddrager det sociale område og retter sig mod hele familiens liv og levevilkår.

Finn Diderichsen, professor emeritus ved Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, siger: 

”Problemet er, at årsagerne til ulighed i sundhed spænder utrolig bredt, fra dårlige lønninger og børnefattigdom til tobak, fedme og nedslidende arbejde. Så det kan være svært for politikerne at se, hvor de skal begynde. Men hvis man skaber brede indsatser mod f.eks. børnefattigdom og prioriterer området politisk og økonomisk, så sker der ændringer. Det viser erfaringen fra bl.a. England.”

Han har for nylig offentliggjort fem konkrete bud på tiltag, der kan ændre på uligheden - dem vender vi tilbage til.

Også Morten Hulvej Rod, sundhedsfremmechef og professor ved Steno Diabetes Center Copenhagen, peger på, at indsatserne skal række ud over at forebygge enkelte risikofaktorer som fedme eller rygning.

”Vi skal gå nogle skridt tilbage i årsagskæden og starte dér. Det handler ikke alene om uddannelse, men om dårligere levevilkår: Familier, der ikke tjener ret meget, bor i dårligere boliger, køber mere usund mad, oplever økonomisk stress, måske ikke har tilknytning til arbejdsmarkedet osv. Her nytter det ikke at arbejde med overvægt alene; der skal andre typer indsatser til, der går på tværs af social- og sundhedsvæsenet,” siger han.

Kortere liv og mere sygdom

En rapport om social ulighed i sundhed og sygdom viste i 2020, at en 30-årig mand med grunduddannelse kan forvente at leve 6,3 år kortere end en mand med videregående uddannelse. For kvinder er det 5,7 år. Eller sagt på en anden måde: Risikoen for at dø, inden man bliver 65 år, er to til tre gange højere, hvis man kun har grunduddannelse.

Personer med kortere uddannelse har mere sygdom, mærker større konsekvenser af sygdommene og dør tidligere af sygdommene end personer med lang uddannelse. Jo kortere uddannelse, desto dårligere sundhed, mere sygdom og større konsekvenser af sygdommene, viste undersøgelsen.

En særlig årsag til social ulighed i sundhed er, at nogle grupper lever med flere risikofaktorer for sygdomme samtidig, f.eks. rygning, stort alkoholforbrug, fysisk inaktivitet, usund kost og svær overvægt. Flere risikofaktorer samtidig betyder øget risiko for kræft, hjertekarsygdom og tidlig død.

Blandt dem, der har en grundskoleuddannelse, er der ca. tre gange så mange, der har tre-fem risikofaktorer, som hos personer med videregående uddannelse. Generelt har flere mænd end kvinder tre-fem risikofaktorer. Bagved er der som regel en social kontekst, påpeger Morten Hulvej Rod og giver et eksempel:

”Vi ved, at andelen af overvægtige børn er tre gange større i familier, hvor forældrene højst har en grundskoleuddannelse, i forhold til forældre med lange uddannelser. Vi ved også, at knap halvdelen af de over 30-årige kvinder kun med grundskoleuddannelse har mindst to kroniske sygdomme. Det er dobbelt så mange som hos dem med lange uddannelser,” fortæller han.

”Pointen er, at børneovervægt og forekomsten af kroniske sygdomme blandt de voksne hænger sammen – det ses ofte i de samme familier. Her skal sættes ind med brede, sociale tiltag,” siger han og tilføjer, at dét at se på hele familiens liv i stedet for at fokusere på enkeltelementer er en radikalt anderledes måde at arbejde på.

Tænk i helheder og rammer

Morten Hulvej Rod foreslår, at man går væk fra indsatser rettet mod det enkelte menneske og i stedet arbejder med de strukturelle rammer. Hvis man f.eks. ønsker, at familierne skal spise sundere mad, skal man sørge for, at det er muligt at købe sunde varer billigt i nærområdet.

”Vi får en bedre forebyggelse, hvis vi intensiverer indsatsen for de særligt udsatte grupper og gør det helhedsorienteret – altså har for øje, at mange har flere kroniske sygdomme og flere risikofaktorer samtidig,” siger han.

”Det kan være rigtig svært for folk, der ikke har så meget overskud, at finde rundt i behandlingsplaner for to eller flere sygdomme. De ramte er ofte i kontakt med mange instanser; job, skole, psykiatri, socialforvaltning og medicinske afdelinger. Men de har måske mest brug for en samlet plan. I mange tilfælde får vi et dårligt udbytte af de indsatser, der er, fordi området er så komplekst.”

Vil vi sænke uligheden i sundhed, skal der sættes ind på flere niveauer samtidig, påpeger han: Via lovgivning kan man f.eks. sænke priserne på sunde varer, men der skal også sættes ind i lokalsamfundet, på arbejdspladser og uddannelsesinstitutioner, i det boligsociale arbejde og i de sociale netværk, folk mødes i.

Et godt eksempel på, at dét kan lykkes, kan ses i Amsterdam, fortæller Morten Hulvej Rod, der lige nu bor i byen for at studere initiativet. Bystyret i Amsterdam vil mindske børneovervægt frem mod år 2030, og det sker med indsatser på alle niveauer, fra lovgivningen og helt ind i familierne. Alle forvaltninger spiller med, også skoleområdet, byplanlægning mv.

”Børneovervægten i Amsterdam er faktisk mindsket, men indtil videre kan resultaterne ikke tilskrives initiativet. Alligevel ses det som en succes, fordi man fra bystyrets side er begyndt at arbejde meget mere langsigtet og systematisk for at skabe forandring,” forklarer han.

Grib ind over for børnefattigdom

Også Finn Diderichsen har en række gode råd til, hvordan vi kan dæmme op for uligheden på sundhedsområdet, og han har beskrevet en lang række mulige tiltag i flere rapporter. For nylig samlede han de vigtigste elementer i fem forslag, som han beskrev på Sundhedsmonitor.

Hans første forslag handler om at udrydde børnefattigdom:

”Ny dansk forskning viser, at når børn har været udsat for svære vilkår i barndommen med fattigdom, sygdom eller tab i familien, har det en stor effekt på dødeligheden langt frem i livet. Halvdelen af uligheden i dødelighed op til 40-års alderen er forklaret af de tidlige vilkår,” siger han.

”Ydelseskommissionen kom kun med beskedne forslag til, hvordan man kan reducere børnefattigdom, fordi de ikke vil fjerne incitamentet til at tage lavt betalte jobs. Men det kan blive dyrt på den lange bane. Engelske studier viser, at det har stor effekt på uligheden i sundhed, hvis man får reduceret børnefattigdom,” påpeger han.

Systematisk opsporing af børn, der ikke trives

Finn Diderichsens næste forslag er at skabe en systematisk opsporing af børn, der ikke trives psykisk, for eksempel ved at følge mere kontinuerligt op på skolefravær. Psykisk mistrivsel har nemlig stor betydning for børnenes sundhed senere i livet.

”Mange børn fra ressourcefattige kår har det svært i skolen. Det kan føre til angst og andre psykiske symptomer, og så får de endnu sværere ved at gå i skole. Den dårlige cirkel betyder, at de måske ikke får en ungdomsuddannelse. Dét har stor betydning for deres helbred senere i livet. Hvis vi mere systematisk kan opspore disse børn, så findes der flere gode metoder til at hjælpe dem,” siger han.

Voksne: Dæmp tobak- og alkoholforbruget

Uligheden i levetid er især koblet til forbruget af tobak og alkohol. En lidt ældre undersøgelse, Middellevetid i kommuner og bydele, viser, at hvis man udelader rygning og alkohol af beregningerne, så reduceres forskellene på, hvor længe folk lever, betragteligt. Faktisk øges middellevetiden med 4,4 år, hvoraf de 3,4 år hænger sammen med rygning alene.

Finn Diderichsen påpeger, at hvis man sætter prisen op på tobak og alkohol, vil det betyde, at de lavest lønnede grupper i højere grad fravælger det. Og det er i disse grupper, tobak og alkohol er mest udbredt.

”Regeringen er på rette kurs med deres tiltag, hvis man vil udjævne ulighed i sundhed. Vi skal med økonomiske virkemidler gøre det lettere at leve sundt. Sænk afgifter på det sunde og hæv dem på det usunde. Vi har brug for, at sundhed tænkes ind i en skattereform,” siger han.

Sæt en grænse for fysisk hårdt arbejde

Den sygdomsårsag, der er mest skævt fordelt mellem folk med korte og lange uddannelser, er tung fysisk belastning på arbejdet, fortæller Finn Diderichsen. Det ses blandt andet i byggeriet og på plejeområdet, hvor mange døjer med tunge løft og skæve vrid, der resulterer i smerter og fysisk nedslidning. Uligheden slår igennem på tilbagetrækning fra arbejdet:

”Risikoen for førtidspension er 11 gange så stor for kortuddannede som for højtuddannede, og det hænger sammen med deres jobs. Folk får smerter i muskler og led og trækker sig tidligere tilbage, hvis de kan”, siger han.

”Vi har nu fået teknikker, der objektivt kan måle belastningen på muskler og led, så nu kan vi opsætte grænseværdier for fysisk belastning - og det bør vi gøre, ligesom vi i mange år har gjort for det kemiske arbejdsmiljø,” påpeger han.

Flere og mere udfarende læger

Det femte og sidste forslag fra Finn Diderichsen er, at ressourcerne i det nære sundhedsvæsen, altså til praktiserende læger, hjemmesygeplejersker mv., fordeles efter, hvor der er mest behov.

”I dag er der færre praktiserende læger i yderområderne, dér hvor boligerne er billigst, og hvor der bor mange med korte uddannelser – men også med flere kroniske sygdomme og stort behov for kontinuitet i kontakten til sundhedsvæsenet. Derfor skal vi fordele ressourcerne, så der også i Nakskov, på Norddjursland og på Nordjyllands vestkyst er en lægetæthed, der svarer til befolkningssammensætningens behov,” siger han og tilføjer, at det kræver måltal, så unge læger kan se, at det bliver muligt at give god hjælp også til dem, som bor i udsatte områder.

”Sårbare mennesker med flere kroniske sygdomme har f.eks. brug for, at lægen eller sygeplejersken er mere udfarende end i dag og ringer, hvis man ikke møder op til kontrol. Lægen skal også i højere grad kunne samarbejde med Jobcentret og andre instanser, der har med borgeren at gøre. Det koster ressourcer. Men hvis vi ikke skaber rammerne for det nære sundhedsvæsen sådan, at der tages hensyn til befolkningssammensætningen, så flytter vi bare ansvaret over på den enkelte medarbejder,” pointerer han.

Mellem en fjerdedel og en tredjedel af befolkningen, nemlig de kortuddannede, har brug for en mere opsøgende læge, påpeger Finn Diderichsen og tilføjer, at snart vil 300.000 danskere stå uden en praktiserende læge, hvilket udgør et problem i sig selv.

England har vist en vej

Kun ganske få steder er det lykkedes at lave brede, sociale indsatser, der har løftet sundheden så meget i de kortuddannede grupper, at det har påvirket den geografiske ulighed i sundhed. England er et af stederne, fortæller Finn Diderichsen. Her var tidligere en større ulighed i sundhed, end vi ser i Danmark.

I England arbejdede man i 00’erne, under Tony Blairs regering, på at dæmme op for uligheden i sundhed ved bl.a. at lade alle nye ressourcer gå til de 20 pct. fattigste områder. Det handlede om ressourcer til skoler, daginstitutioner mv., men først og fremmest til sundhedsvæsenet.

Prioriteringen havde en stor effekt på uligheden, og den blev mindsket løbende, fortæller Finn Diderichsen. Men under den konservative regering, der trådte til i 2010, blev satsningen stoppet, og uligheden i sundhed er siden steget igen.

”Egentlig er det overraskende, at Danmark, Norge, Sverige og Finland, der alle har velfungerende velfærdssystemer, alligevel har så stor ulighed i sundhed. Men problemet er komplekst, og det kræver langsigtede, brede løsninger, der går på tværs af vores systemer med tre sektorer, specialiserede medicinske afdelinger og mange kommunale forvaltninger, der skal spille sammen. Der er meget, der kan gøres, men det kræver politisk vilje og langsigtede ændringer,” siger han.