Danskernes sundhed er skævt fordelt

Danskerne er et af verdens mest lige folkefærd, når man måler på indkomst efter skat. Men når det gælder sundhed, er vi ikke lige.

En mindre del af danskerne bliver langt mere syge og dør tidligere end resten. 10 pct. af befolkningen tegner sig for 77 pct. af indlæggelserne på de danske hospitaler, påviste Rockwool Fonden i 2020.   

Og uligheden i sundhed vokser år for år. I takt med, at vi lever længere, og sundhedsvæsenet bliver stadig mere presset af øgede udgifter og mangel på arbejdskraft, vokser afstanden mellem A-holdet og B-holdet.

De danskere, der har kortest uddannelse og lavest indkomst, har ikke bare mærkbart dårligere helbred og højere dødelighed end den øvrige befolkning. De har også sværere ved at navigere i sundhedsvæsenet og få den hjælp, de har brug for.

Læger og forskere bliver hele tiden dygtigere. Nogle sygdomme, der tidligere kostede mange dødsfald, formår vi nu at behandle og forebygge, så flere overlever. Men uligheden i sundhed er bare blevet værre over årene, og den ser ikke ud til at blive mindre i fremtiden.

En 30-årig med grundskolen som højeste uddannelse kan i dag forvente at leve ca. 6 år kortere (5,7 år for kvinder og 6,3 år for mænd) end en person med en erhvervsfaglig, gymnasial eller videregående uddannelse. Det viser Sundhedsstyrelsens rapport Social ulighed i sundhed og sygdom fra 2020.

For bare 25 år siden var uligheden ikke nær så stor, fortæller professor i sundhedsøkonomi Jørgen Trankjær Lauridsen, Syddansk Universitet. I 1990’erne sammenlignede man levealderen hos den dårligst uddannede fjerdedel af mændene med den bedst uddannede fjerdedel, og her var to års forskel i levetid. I 00’erne var der fire års forskel.

”Uligheden har store menneskelige omkostninger for den gruppe mennesker, der har mest sygdom inde på livet. Men den har også økonomiske omkostninger for samfundet som helhed. Dels går vi glip af nogle års arbejde fra de lavest uddannede grupper, dels er de dyre i sundhedsudgifter, fordi de har flere år med sygdom end gennemsnitsdanskeren, inden de dør,” forklarer han.

I denne artikel tegner Vid&Sans et portræt af den danske ulighed i sundhed. Der er også flere bud på løsninger. Dem beskriver vi i en anden artikel:

Vi kan komme ulighed i sundhed til livs – hvis vi vil

Danmark ligger i top i Vesteuropa, når det gælder ulighed i sundhed. Et europæisk studie om uddannelse og dødelighed, der dækker perioden fra 1990 til 2015, viser, at i absolutte tal blev uligheden mindsket for mænd i ti ud af elleve vesteuropæiske lande. Kun i det ellevte land, Danmark, blev uligheden større. Også for kvinder blev uligheden øget i Danmark, så den nu er den største i Vesteuropa.

Sygdomme ophobes hos de fattigste

Uligheden i sundhed kan opleves, når man kigger ind på de lange gange på sygehusene, ind i lægernes venteværelser og ned i sundhedsstatistikkerne. Uuddannede, arbejdsløse, førtidspensionister og ufaglærte er markant mere syge og dør tidligere end dem, der har længere uddannelser, mindre fysisk krævende jobs – og flere penge mellem hænderne. Det danske klassesamfund afspejles i den enkeltes sundhed.

Et eksempel fra Den Nationale Sundhedsprofil 2021: Blandt dem, der forlod uddannelsessystemet efter folkeskolen, er der næsten dobbelt så mange, der døjer med mindst én langvarig sygdom (51 pct.), som blandt dem, der tog en lang uddannelse (27 pct.).

Der er både en socioøkonomisk og en geografisk ulighed i sundhed på spil. Den socioøkonomiske ulighed handler om det enkelte menneskes uddannelse og vilkår. Men typisk slår de lavest lønnede grupper sig ned i de områder, hvor husene er billigst, og hvor produktionsvirksomhederne ligger – f.eks. langs den jyske og sjællandske vestkyst, på Djursland og på Lolland-Falster. Dermed kan uligheden også ses geografisk.

Ifølge Sundhedsprofilen er der flere blandt de kortuddannede, der er langvarigt syge, har smerter og ubehag, har søvnbesvær og ofte er nedtrykte, end blandt dem med længere uddannelser.

Uligheden er også tydelig, når man ser på, hvor mange risikofaktorer folk lever med – såsom rygning, et stort alkoholforbrug, for lidt motion, et usundt kostmønster og svær overvægt. Jo flere risikofaktorer, jo større er risikoen for hjertekarsygdom, kræft og tidlig død. Dem, der er dårligst uddannede, lever med markant flere risikofaktorer end dem, der har lange uddannelser.

”Man dør ikke tidligere af social arv, postnummer eller uddannelse. Man dør tidligere af konsekvenserne af de sociale forhold,” siger Morten Sodemann, der er professor på Syddansk Universitet og overlæge og forskningsleder på Indvandrermedicinsk Klinik i Odense. Han har forsket i social ulighed i sundhed i hele sin karriere.

De grupper, der i forvejen har størst risiko for at blive syge og dø tidligere, har også har de dårligste forudsætninger for at navigere i sundhedsvæsenet.  

”Dem, der har mindst indflydelse på deres arbejde, har også mindst indflydelse på deres økonomi og bolig, og de har sværest ved at omsætte budskaber om sundhed til deres egen hverdag. Det handler helt banalt om at have kompetencer til at kunne forstå og omsætte information om, hvad sundhed betyder konkret for mig og min krop i min hverdag,” siger Morten Sodemann.

Uligheden starter tidligt

Uligheden i sundhed handler om, hvordan vi lever. Som børn bliver vi påvirket af familiens levevis. Det er her, vi bliver præget til at cykle i skole, invitere venner med hjem eller gå til idræt i fritiden – eller til ikke at gøre det.

”Voksnes sygdom grundlægges i barndommen,” siger Morten Sodemann. ”Store amerikanske analyser viser, at børn der oplever skilsmisse, psykisk sygdom, selvmord eller ulykker i familien, fattigdom, overgreb, misbrug, vold, mobning eller social udstødning, har større risiko for at blive syge som voksne,” siger han og forklarer:

”Der er nogle sindrige og ofte skjulte mekanismer på spil. For eksempel: Hvis et barn vokser op i et rygerhjem, har det højere risiko for astma. Det gælder for alle. Men kortuddannede forældre går måske senere til lægen med det sløje barn. Lægen bruger længere tid på at forstå, hvad sygdomsbilledet handler om. Og så går der igen længere tid, før lægen har besluttet sig for en behandling og får tilpasset behandlingen, end hvis forældrene havde haft de ressourcer til at presse på, som højtuddannede har. I mellemtiden har barnet måske fået varige lungeskader.”

Den dårlige socioøkonomi får altså dominobrikkerne til at lægge sig i et mønster med kurs mod dårligere sundhed. Det, der kunne have været en banal indsats mod astma, bliver til mere alvorlige lungeskader. Både på grund af forældrenes mangel på overskud og ressourcer og på grund af lægens mangel på indsigt i familiens forhold.

Der er myriader af små forskelle på livet i kortuddannede hjem og højtuddannede hjem. Kortuddannede børster tænder i kortere tid end højtuddannede. Overvægt blandt børn og voksne er mere udbredt i kortuddannede hjem – og overvægt kan let føre til mobning, ensomhed og depression. Stress er mere udbredt. Og sådan fortsætter det. 

Et sundhedsvæsen for dem, der forstår det

Som astma-eksemplet viser, skabes noget af uligheden i selve mødet med sundhedsvæsenet. En rapport fra Sundhedsstyrelsen peger på, at der er en række årsager til, at det sker. Kortuddannede oplever for eksempel, at det er svært at finde rundt i sundhedssystemet. De føler sig som uinviterede gæster, som Morten Sodemann formulerer det.

”Et nyt studie viser, at personer med risiko for stroke, altså blodprop i hjernen, ikke bliver taget helt så alvorligt af lægen, hvis de er kortuddannede. Lægen er for dårlig til at forstå, hvad patienten siger og spørger sjældent grundigt nok ind,” siger han.

”Patienterne skal tale lægens sprog, for at lægen forstår dem. For lægen taler sjældent patientens sprog. Det fører til, at der er en stor social slagside, blandt andet når det gælder alle hjertekarsygdomme, gigt, astma, diabetes og nervemedicinske sygdomme. Mødet med sundhedsvæsenet og den kommunikation, der foregår, har enorm betydning. Dét er en af de motorer, der driver uligheden.”

Indvandrere sætter turbo på ulighed

Hvis lægen ikke forstår, hvad den storrygende arbejdsmand siger, når han fortæller, at det trykker for brystet – ja, så bliver kommunikationen bare endnu dårligere, hvis patienten ikke er en etnisk dansker, men f.eks. en somalier. Eller en af de andre ca. 535.000 ikke-vestlige indvandrere og efterkommere, vi har i Danmark.

”Indvandrere stresstester velfærdssamfundet, så vi kan se de svage svejsninger og se, hvor der systematisk udøves forskelsbehandling,” siger Morten Sodemann.

Ifølge ham er der er stiltiende fælles forståelse blandt læger, sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle om, at de her patienter er besværlige og muligvis ikke forstår fuldt ud, hvad der foregår. Selv når det handler om meget stramt regulerede forløb, for eksempel kræftpakker, sker der en forskelsbehandling.

”Lægerne involverer ikke patienter med anden etnisk baggrund i valget af behandling på samme vis, som hvis patienten var en højtuddannet dansker. I stedet giver man en standardbehandling. Man kunne også vælge at koble en sygeplejerske på patienten, der kunne forklare, hvad forløbet handler om, men det sker ikke,” siger han.

Højtuddannede har lært at forhandle 

Kortuddannede og indvandrere står blandt andet på venteliste i tre til seks uger længere end højtuddannede danskere, når de har brug for behandling for grå stær, brok eller for at få en hofteoperation.

”Højtuddannede forstår at presse på i systemet. De har lært at forhandle for at få deres ønsker igennem. Det er en kapital, som kortuddannede og indvandrere med sprogproblemer ikke har. Og de ansatte i sundhedsvæsenet er pressede, så de retter ind for at få fred,” siger Morten Sodemann.

Da Covid-19 kom rullende, så vi et markant eksempel på, hvordan sundhedssystemet ikke formåede at skabe kommunikation ud til store grupper af indvandrere. Indvandrere havde i starten af pandemien større risiko end andre for at blive smittet, for at blive indlagt og for at dø. Mønstret var det samme over hele kloden.

”Kombinationen af kort uddannelse, lav løn, overbefolkede boliger og besvær med at oversætte kommunikationen fra myndighederne til levet hverdagsliv betød, at indvandrere var særligt udsatte. Hvad betyder det at holde afstand? Hvor langt, to armlængder? Hvad gør man så, når man bor fem personer i en treværelses lejlighed? Som læger skal vi være meget bedre til at lytte, virkelig lytte, til dem, der ikke har så mange ressourcer. Og vi skal forklare alt det indforståede, vi forsøger at formidle,” påpeger Morten Sodemann.

”Søren Brostrøm kom til at sige, at man skulle bruge gæstetoilettet eller tage i sommerhus, hvis man var i risiko for smitte, og man skulle arbejde hjemmefra, hvis man kunne. Men de kortuddannede kunne ikke arbejde hjemmefra, så hele produktionsdanmark fortsatte med at tage på arbejde. Situationen viste, at der er en markant privilegieblindhed på spil fra sundhedsmyndighedernes side,” tilføjer han.

International forskning har efterfølgende vist, at omkring 80 pct. af uligheden i sygelighed i forbindelse med Covid-19 kan forklares med sociale ulighedsfaktorer som uddannelse, indkomst, boligforhold og etnicitet. Men ca. 20 pct. af uligheden i sygelighed skyldtes sprog- og kulturbarrierer.

Ulighed rækker på tværs af generationer

Den sociale ulighed spiller også ind på tværs af generationer. Studier fra USA og Sverige viser, at ældre, der har børn med lange uddannelser, lever længere end ældre uden børn eller med kortuddannede børn. Forskningen er lavet sådan, at de ældres egen socioøkonomiske baggrund ikke spiller ind på resultaterne.

Herhjemme er lektor Terese Sara Høj Jørgensen fra Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, i gang med lignende studier. Hun leder en forskningsgruppe for social epidemiologi.

”Vores foreløbige resultater tyder på, at de samme mekanismer er i spil i Danmark. Ældre, der har børn med længere uddannelse, lever længere, blandt andet fordi de i mindre grad rammes og dør af sygdomme som diabetes, KOL, hjertesygdom, depression og demens. Derudover finder vi, at når vi sammenligner ældre, der har fået stroke, KOL eller diabetes, så lever ældre med børn, der har længere uddannelser, også længere end ældre uden børn eller med kortuddannede børn,” fortæller hun.

Der kan være flere årsager. Formentlig spiller familiekulturen ind: Det, at børnene har taget længere uddannelser, tyder på, at der har været et vist overskud i familien, som måske også har præget familiens livsstil. Det kan have betydning for den ældres sundhed. Desuden kan veluddannede børn måske påvirke deres forældre til at leve lidt sundere, forklarer hun.

”En anden væsentlig forklaring er, at veluddannede børn bedre kan hjælpe den ældre med at navigere i sundhedsvæsenet: Søge læge i tide, få de rette behandlinger, overholde behandlingen og forstå de beskeder, der kommer fra lægen. Den ældre får altså hjælp til at forstå, hvilke konsekvenser sygdommen har for hverdagen og livsstilen,” siger hun.

Også venner påvirker hinandens sundhed. Nyere forskning viser f.eks., at overvægtige typisk har venner og venners venner, der også er overvægtige. Morten Sodemann peger på, at vi tilsyneladende har nogle ringe omkring os, som er ret robuste over for ændringer:

”Det kan være beskyttende netværk, hvor alle lægger vægt på motion eller sund mad, eller risikobetonede netværk, hvor alle stiltiende enes om, at ’vi er den slags, der spiser fed mad’ eller ’vi er ikke sådan nogle, der løber’. Og vi kender det jo godt. Det er svært at stoppe med at ryge, hvis alle vennerne ryger. Eller hvis flere af dine venner begynder at dyrke landevejscykling, er der større chance for, at du også selv kommer i gang,” siger han.

Nogle steder leves kortere, sygere liv  

Sundhedsforskellene afspejles som sagt også geografisk. Der, hvor boligerne er billigere, og der er ufaglærte jobs at få, bor der flere uden uddannelse. Lønningerne er mindre, og det er sundheden også. Det samme gælder i socialt belastede områder.

Overordnet er mønstret, at Region Hovedstaden og Region Midtjylland har de mest raske borgere – her er befolkningen nemlig yngre, og her er flere veluddannede borgere med velbetalte jobs. Region Nordjylland, Syddanmark og især Region Sjælland har de sygeste borgere.

Når man skal beregne en befolknings helbredstilstand, tager man ofte udgangspunkt i antallet af ’gode leveår’, altså beregnet restlevetid med godt helbred. Sundhedsprofilen 2021 viser f.eks. at 16-årig dreng eller pige fra Region Sjælland kan se frem til knap tre færre gode leveår uden generende kroniske sygdomme i forhold til en jævnaldrende fra Region Hovedstaden. 

Uligheden afspejles også i, hvor gamle vi forventes at blive. En nyfødt dreng fra Region Sjælland kan forvente at blive 78,4 år, mens en midtjysk dreng kan forvente at leve i 79,7 år. En nyfødt pige fra Region Sjælland kan forvente en livslængde på 82,3 år, mens hendes midtjyske jævnaldrende kan forvente at blive 83,6 år gammel. En ganske markant forskel.

Det tyndeste sundhedssystem til de sygeste

De mest syge mennesker bor altså i socialt belastede områder og i udkantsområder, især Lolland-Falster, Vestsjælland og i en række jyske kommuner.

Men samtidig er regionerne, der jo driver sygehusene, ulige stillet hvad angår økonomi og lægemangel. Lægerne søger mod de større byer, og i mange mindre samfund har borgerne efterhånden meget langt til den praktiserende læge.

Se også Kort&Godt: De sygeste borgere har færrest læger.

Dertil kommer, at der er forskel fra region til region på, hvilke opgaver der udføres af speciallæger og læger, og hvilke opgaver, der udføres af sygeplejersker eller andet sundhedspersonale. Som patient får du altså ikke det samme tilbud, uanset hvor i landet, du bor.

Det lyder måske lidt kryptisk. Men et helt konkret eksempel, som speciallæge i gynækologi Henrik Skensved for nylig beskrev i et debatindlæg i Politiken, lyder lidt forenklet sådan her: Når en kvinde skal have undersøgt livmoderhalsen for celleforandringer, får hun lavet et celleskrab – en lille og sædvanligvis ukompliceret undersøgelse. Celleskrabet laves af en gynækolog i Region Hovedstaden. Men i den speciallæge-hungrende og fattigere Region Sjælland er det en sygeplejerske hos den praktiserende læge, der udfører opgaven.

Det er ikke nødvendigvis i sig selv et problem. Problemet er, at Region Sjælland desperat mangler gynækologer til de mere alvorlige opgaver og har lange ventetider på en række behandlinger. Imens er gynækologer i Region Hovedstaden optaget af at lave celleskrab. Deres kræfter kunne med andre ord bruges bedre i naboregionen.

Der er ganske vist lavet en udligningsordning, som skal sikre en mere lige fordeling af pengene mellem regionerne – men den kritiseres af bl.a. sundhedsøkonomer for at bygge på kriterier, der ikke er tidssvarende, og hvile på et spinkelt statistisk grundlag.

Tag fat i ulighedens motorrum

Uligheden i sundhed har altså mange ansigter og mange årsager. Nogle er strukturelle, som lægemangel og en ulige fordeling af pengene til regionerne, der driver vores sygehuse.

Andre årsager ligger hos det enkelte menneske; levet liv med for mange smøger, for fed mad og måske et slidsomt job.

Og atter andre årsager bor i skellet mellem den højtuddannede læge og den kortuddannede eller ufaglærte. To grupper fra hver sin ende af samfundsstigen, der kan have svært ved at tale på samme frekvens.

Men er det egentlig i orden, at vi har så stor ulighed i sundheden, at nogle mennesker kunne have levet i flere år uden sygdom, hvis de havde boet i et andet område af Danmark, eller hvis de havde fået en anden uddannelse og et andet job?

”Vi skal levere den samme kvalitet til alle,” mener Morten Sodemann. ”Sundhedsvæsenet skal simpelthen geares til virkeligheden. Det kræver, at vi alle ændrer adfærd. Vi skal alle gøre noget andet eller undvære noget, for at andre kan få. Så længe, der ikke er nogen, der tør tage fat om det og operere nede i ulighedens motorrum, ja, så sker der ikke noget,” siger han.

”Kernen er, at vi enten ikke kan eller ikke vil forstå, hvordan uligheden virker. Vi accepterer bare, at nogle patienter dør tidligere, end de havde behøvet, hvis vi havde mere lighed. Hvis du er ryger, overvægtig, bor ude på landet, hvor der ikke er offentlig transport, og hvor der ikke er læger, så du kun kommer i et lægehus, hvor du møder en ny læge hver gang – ja, så lever du ikke længe.”