Samfund & Individ
Illustration: Maiken Jyndevad Stenvang Foto: Science Photo Library/Ritzau Scanpix

Debatten om sundhedsprioritering er ubehagelig, men nødvendig

Sundhedssektoren mangler penge og hænder. Læger og sygeplejersker må dagligt prioritere mellem patienter og opgaver i et forsøg på at få ressourcerne til at række. Men hvordan sikrer vi mest mulig sundhed for pengene i fremtidens sundhedsvæsen? Prioriteringsdiskussionen er moralsk nødvendig og politisk uundgåelig, mener sundhedsforsker.

Samfund & Individ
Illustration: Maiken Jyndevad Stenvang Foto: Science Photo Library/Ritzau Scanpix

Sundhedssektoren har været presset i årevis – og presset bliver kun større: Vi bliver flere ældre, flere kronikere og flere multisyge, og vi udvikler til stadighed bedre og dyrere medicin, mens der bliver færre til at betale regningen.  

Det skaber en række praktiske udfordringer og moralske dilemmaer for fremtidens sundhedsvæsen. For hvordan sikrer vi egentlig en fair og fornuftig prioritering mellem samfundets syge, når ressourcerne er for få?

”Sundhedsudgifterne vokser, og spørgsmålet om prioriteringen af vores ressourcer er nok mere påtrængende end nogensinde før,” siger Sigurd Lauridsen, forskningsleder på Statens Institut for Folkesundhed på Syddansk Universitet. Han forsker bl.a. i mental sundhed og forebyggelse samt evidensbaseret sundhedspolitik ud fra et moralfilosofisk perspektiv.

”Det helt overordnede spørgsmål er, hvordan vi får mest sundhed for pengene – og hvem der får mest gavn af den valgte prioritering.”

Lægeforeningen lancerede for en måned siden Sundhedssektorens Prioriteringsråd for at kickstarte den offentlige diskussion om netop den slags prekære spørgsmål. Rådet, der betegner sig selv som et ’samfundspartnerskab’, er et tværfagligt organ med deltagelse af læger, NGO’er, erhvervsliv og fagbevægelse, og afholder det første af fire møder i 2023 den 11. januar. Håbet er, at politikere på sigt vil lytte til deres anbefalinger.

”Idéen med rådet er god nok. Spørgsmålet er blot, hvordan de griber problemet an og på hvilket abstraktionsniveau. Formentlig vil de snakke mere om arbejdskraftbesparelser, f.eks. brugen af velfærdsteknologi og digitalisering, end om prioriteringen mellem de enkelte patientgrupper. Uanset hvad er debatten dog relevant og helt nødvendig,” siger Sigurd Lauridsen.

Sundhed i bredden eller fra bunden?

Det er det nok de færreste, der vil være uenige i den principielle ambition om at styrke danskernes sundhed. Men reelt vil de konkrete sundhedspolitiske beslutninger altid være en balancegang mellem flere forskellige samfundsmæssige hensyn, påpeger Sigurd Lauridsen.

Og netop dét kan mudre diskussionen om sundhedssektorens prioriteringer, for ofte er de forskellige hensyn og dilemmaer sammenflettet på forskellige niveauer.  

Dels er det sjældent indlysende, hvad der nytter mest. Er det mest nyttigt at fokusere på det forebyggende og sundhedsfremmende sundhedsvæsen og f.eks. investere mere i forebyggelse af mistrivsel på arbejdspladsen og i folkeskolen? Eller bør man i stedet afsætte flere midler til det behandlende sundhedsvæsen og ansætte flere varme hænder og forbedre forskningen i velfærdsteknologi og celleterapi?

Dels er der et mere generelt moralfilosofisk spørgsmål om, hvordan vi overhovedet forstår begrebet ’nytte’.

Ifølge Sigurd Lauridsen kan man anskue prioriteringsdiskussionen ud fra to overordnede etiske principper: På den ene side princippet om samlet maksimering af sundhed og velfærd, på den anden side princippet om lighed i sundhed, herunder social lighed.

Hvor det første princip handler om, hvordan samlet set vi får mest sundhed og velfærd for de tilgængelige ressourcer, handler det sidste om, hvordan denne ”sundhedsgevinst” er fordelt. I dag er der meget betydelig ulighed i danskernes sundhed, både socialt og geografisk. Vi indtager faktisk en trist topplacering i hele Vesteuropa – og kløften er voksende.

Kan maksimeringsprincippet og lighedsprincippet forenes, kan der være store samfundsøkonomiske og sundhedsmæssige gevinster at hente.

”I visse tilfælde kan f.eks. tænkes at være mere gavnligt for den samlede folkesundhed at investere i forebyggelse og sundhedsfremmende indsatser hos socialt udsatte grupper, end at købe den nyeste blodtrykssænkende medicin, der ganske vist er lidt bedre, men også langt dyrere end alternativet,” forklarer Sigurd Lauridsen.

Principper i konflikt

Den marginale forbedring, som en bestemt patientgruppe kan få ud af f.eks. en ny behandlingsform, kan altså være mindre end den samlede fordel ved at minimere visse samfundsgruppers risiko for at blive syge og dø tidligere end gennemsnittet.

Men andre gange kommer de to principper i åbenlys konflikt.

”Kampagner for f.eks. rygestop, der har til formål at reducere uligheden i sundhed, har vist sig at have en begrænset effekt på nogle af de grupper, der ellers ville have størst gavn af at kvitte smøgerne. De giver simpelthen en meget lille sundhedsgevinst. Brugte man de samme ressourcer på en lignende kampagne rettet mod ’middelklasse-Danmark’, ville effekten formentlig være større,” forklarer Sigurd Lauridsen.

Men hvordan vælger man så rigtigt, når maksimering af sundhed kommer i konflikt med social lighed i sundheden?

”Ja, det er faktisk et af de helt store issues i debatten om sundhedssektorens prioriteringer lige nu – og det bliver det helt sikkert også i fremtiden,” siger han.

Sundhedsvæsenets trilemma

Allerede i dag foregår der en prioritering af sundhedsressourcerne på mange forskellige niveauer i samfundet: Fra skadestuen, hvor læger og sygeplejersker hele tiden skal afveje, om en øjenskade eller et lårbensbrud er mest behandlingskrævende her og nu, til øverste politiske niveau, hvor regeringen og Folketinget udstikker de politiske og økonomiske rammer, som regionerne skal manøvrere inden for, bl.a. i forhold til sygehusstruktur og sygdomsprioritering.

Dilemmaerne blev trukket særlig skarpt op under Covid-19-pandemien, hvor regeringen skulle træffe en række meget vidtgående beslutninger. Normalt opererer myndighederne, også på sundhedsområdet, ud fra et generelt forvaltningsretligt ”proportionalitetsprincip” om, at effekterne af et tiltag skal stå nogenlunde mål med indsatsen.

Hvorvidt dette princip reelt blev suspenderet under coronakrisen, var et af nøglepunkterne i den 600 sider lange ekspertudredning om regeringens pandemihåndtering i foråret 2020. Den viste, at der var betydelig uenighed mellem politikere og embedsmænd om, hvordan princippet skulle fortolkes i forbindelse med de konkrete beslutninger om nedlukning og genåbning.

Forløbet er et eksempel på det, Sigurd Lauridsen betegner som sundhedsvæsenet ’trilemma’, hvor praktiske, politiske og etiske hensyn komplicerer spørgsmålet om, hvordan de få ressourcer benyttes bedst muligt.   

”Som nævnt kan det i første omgang være utrolig svært at afgøre, hvad der rent praktisk er den mest effektive fordeling af sundhedsressourcer. Men selv hvis fagfolk kan skære igennem og udstikke den mest rationelle retning, er det ikke ensbetydende med, at det politisk set er let at følge netop den vej,” siger han.

Det sidste skyldes bl.a. ulighedens uheldige slagsider. De danskere, der har det dårligste helbred, er typisk kendetegnet ved også at have en kortere uddannelse og en lavere indkomst end gennemsnittet. Det betyder også, at de typisk bliver klemt i debatten om sundhedssektorens prioriteringer, hvor andre grupper af patienter og borgere måske er bedre til at organisere sig og skabe politisk mobilisering.

Det tredje ben i trilemmaet omhandler et etisk hensyn om legitimitet. For selv hvis den mest rationelle beslutning peger på, at ressourcerne anvendes mest effektivt ved at minimere uligheden, og politikerne faktisk er enige i netop dén beslutning, vil der stadig være mange andre syge borgere i samfundet, der også har brug for hjælp.

”Det er jo ikke småting at lide af en hjertesygdom eller diabetes. Det er invaliderende, og de borgere har jo også krav på behandling. Så hvordan beslutter man, hvem der skal tilgodeses, og hvem der ikke skal? Der er en række principielle problemstillinger – og de kan ikke løses alene af et Prioriteringsråd, der mødes fire gange om året,” siger han.

Mere borgerinddragelse og gennemsigtighed

Problemstillingen om fordelingen af sundhedsvæsenets knappe ressourcer er altså yderst kompleks, og den berører reelt alle i samfundet. Af samme grund mener Sigurd Lauridsen, at alle borgere i højere grad bør være dommere i afgørelsen om, hvordan samfundets sundhedsressourcer bør prioriteres. Valget skal altså delvist være op til os selv.

”Vi bliver nødt til at gøre debatten mere liberal og demokratisk og inddrage offentligheden i højere grad end i dag. Og her er Prioriteringsrådet nok et godt skridt i den rigtige retning, for deres faglige udspil kan danne baggrund for vigtige og brede sundhedsdiskussioner,” siger han.

Han anerkender, at offentlighedens tribunaler nok ikke er de rette til at afgøre, hvorvidt et givent hospital skal prioritere f.eks. knæoperationer over kræftoperationer.

Men i de større samfundsspørgsmål, f.eks. angående prioriteringen mellem sygdomme og patientgrupper, mener han, at den åbne debat er både relevant og moralsk nødvendig – også selvom den kan være politisk upopulær og menneskeligt ubehagelig.

Den åbne debat er også tiltrængt i spørgsmålet om gennemsigtighed i hospitalernes valg – og ikke mindst fravalg – af bestemte behandlingsformer, mener Sigurd Lauridsen.

”Transparens er altafgørende i de her spørgsmål. Det bør være muligt for både fagmiljøer og borgere at tage stilling til sundhedsvæsenets prioriteringer, f.eks. i forhold til den tilbudte medicin og teknologi. Når noget vælges til, vælges andet fra – og de valg og fravalg kan have store konsekvenser for behandlingen af den enkelte borger,” forklarer han.  

En lidt for lukket åbenhed

I 2017 etablerede Danske Regioner det uafhængige Medicinrådet, som vurderer, hvilke lægemidler, der er mest hensigtsmæssige at benytte som standardbehandling på landets sygehuse. Hensigten er at få ”mest muligt ud af vores sparsomme kroner på sundhedsområdet,” som daværende formand for Danske Regioner formulerede det.

Men rundt omkring i behandlingssystemet oplever patienter nogle gange, at økonomiske hensyn begrænser den åbenhed, som ellers er en af Sundhedsministeriets syv principper om prioriteringen for sygehusenes lægemidler.

Ifølge Sigurd Lauridsen er det ikke altid, at patienterne oplyses om, at der eksisterer alternative behandlingsformer til den, de tilbydes. Som oftest er årsagen, at den alternative behandling er dyrere for kommunen eller sygehuset. Det viser bl.a. hans egen nylige forskning i forskellige kommuners prioritering i behandlingstilbud til borgere med type 1-diabetes.

”Prioriteringen er selvfølgelig kompliceret, men den bør ikke foregå i det skjulte, så borgerne tror, at der ikke findes bedre behandlingsformer. Det bør være muligt i et demokratisk samfund som vores at diskutere den slags åbent. Og nogle gange skal systemet være villigt til at ændre sine beslutninger, hvis der kommer bedre argumenter og behandlinger på banen,” mener sundhedsforskeren.

Den skæve sundhed
Udfordringer og muligheder
i fremtidens sundhed

Du vil sandsynligvis leve længere end dine forældre – og i løbet af dit forhåbentlig lange liv vil du nok ind imellem få brug for at komme til lægen eller på sygehuset.

Men udfordringerne står i kø, når det handler om fremtidens sundhed og sygdom. Ganske vist bliver læger og forskere hele tiden dygtigere til at forebygge og behandle sygdomme på stadig mere højteknologiske måder, men:

• Vi bliver mange flere ældre i fremtiden. Flere vil få kroniske sygdomme, og flere skal leve med multisygdom, altså flere sygdomme på en gang.

• Sundhedsvæsenet er presset, og vi oplever mangel på sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale.

• Nogle grupper er blevet mere krævende som forbrugere. De ressourcestærke presser på for at få den behandling, de ønsker, mens ressourcesvage tager det, de kan få. Det øger uligheden.

I denne artikelserie undersøger Vid&Sans nogle af de største udfordringer og muligheder for fremtidens sundhed.

Dette er den ottende artikel i serien. Du finder de øvrige artikler her:

Den skæve sundhed.
Du vil sandsynligvis leve længere end dine forældre – og i løbet af dit forhåbentlig lange liv vil du nok ind imellem få brug for at komme til lægen eller på sygehuset.

Men udfordringerne står i kø, når det handler om fremtidens sundhed og sygdom. Ganske vist bliver læger og forskere hele tiden dygtigere til at forebygge og behandle sygdomme på stadig mere højteknologiske måder, men:

• Vi bliver mange flere ældre i fremtiden. Flere vil få kroniske sygdomme, og flere skal leve med multisygdom, altså flere sygdomme på en gang.

• Sundhedsvæsenet er presset, og vi oplever mangel på sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale.

• Nogle grupper er blevet mere krævende som forbrugere. De ressourcestærke presser på for at få den behandling, de ønsker, mens ressourcesvage tager det, de kan få. Det øger uligheden.

I denne artikelserie undersøger Vid&Sans nogle af de største udfordringer og muligheder for fremtidens sundhed.

Dette er den ottende artikel i serien. Du finder de øvrige artikler her:

Den skæve sundhed.

BIOGRAFIER

Vid&Sans
Journalist og redaktør på Vid&Sans. Skriver bl.a. om kultur, historie, politik og samfundsforhold.
Forskningsleder, Syddansk Universitet
Sigurd Lauridsen er forskningsleder og lektor på Statens Institut for Folkesundhed (SIF) på Syddansk Universitet. Hans forskningsinteresser omfatter mental sundhed, sundhedspolitik og etiske problemstillinger inden for neurologiske og/eller kroniske sygdomme samt patientvalg, involvering og prioritering i diabetes og demens, typisk i en tværgående samfundskontekst.

Den skæve sundhed

UDFORDRINGER OG MULIGHEDER I FREMTIDENS SUNDHED

ANBEFALET TIL DIG

Menu